home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5500.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  1KB  |  34 lines
  1.  
  2. DECLARATION AS PROVIDED BY IOWA CODE 144A.3 
  3.           DECLARATION OF Patricia Speck 
  4.  
  5.  
  6.     If I should have an incurable or irreversible condition 
  7. that will cause my death within a relatively short time, it is 
  8. my desire that my life not be prolonged by administration of 
  9. life-sustaining procedures. If my condition is terminal and I 
  10. am unable to participate in decisions regarding my medical 
  11. treatment, I direct my attending physician to withhold or 
  12. withdraw procedures that merely prolong the dying process and 
  13. are not necessary to my comfort or freedom from pain. 
  14. Signed this _______________ day of _______________, 19_____ 
  15. Signature: 
  16.  
  17.  
  18. ________________________________________________________________ 
  19.     The declarant is known to me and voluntarily signed this 
  20. document in my presence. 
  21. Witness: 
  22.  
  23.  
  24. ________________________________________________________________ 
  25. Address: 
  26.  
  27.  
  28. Witness: 
  29.  
  30.  
  31. ________________________________________________________________ 
  32. Address:  
  33.                            
  34.